冠心病的相关知识点一 定义冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，和（或）冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引 起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病，亦称缺血性心脏病二冠心病危险因素吸烟、血脂异常、高血压、糖尿病、肥胖、紧张、缺乏锻炼、饮食、病毒（可以改变的）遗传因素、性别、年龄、高胰岛素血症、胰岛素抵抗（不能改变的） 三发病机制J 1心肌血液供求失衡 丄2心脏负荷突然增加（劳累、激动、血压升高）3冠状动脉收缩（吸烟，TXA2增多1 4心率增快丄5循环血流量突然减少（休克）四临床表现症状：• （1）诱因：多与用力、疲劳、激动、饱餐有关• ⑵部位及放射：主要位于胸骨后或心前区一般疼痛以放射到咽、臂部，左臂尺侧多见• （3）性质：可为胸骨后压榨感、紧缩感、烧灼感或窒息感• ⑷持续时间：心绞痛一般很少超过15分钟，如超过30分钟应考虑急性心肌梗死的可能• （5）缓解方式：休息或含硝酸甘油后几分钟之内即可缓解体征：发作时可有心率增快，血压增高，心尖部SM杂音等冠心病一级预防冠心病危险因素有高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、很少运动者、年龄（男＞45岁、女＞50岁）、有 冠心病家族史等没有冠心病者通过控制和治疗前四种危险因素能预防冠心病发生。
称冠心病一级预 防其中，高血压、高胆固醇及吸烟被认为是冠心病最主要危险因素一级预防就是要控制好这些危 险因素：1彻底戒烟2控制血压3控制体重4增加体力活动5控制饮食① 增加新鲜水果、蔬菜和低脂乳制品的摄入卜②多食豆制品： 丄③每天适量进食一些坚果卜 ④所食油类应尽量用花生油、棉子油、豆油、菜子油、玉米油、橄榄油等植物性油类⑤经常食用鱼类食品丄 ⑥少用或禁用下列高脂食物⑦饮酒适量6控制血脂8控制糖尿病9控制情绪10改善饮水水质六冠心病二级预防冠心病二级预防，就是指对已经发生了冠心病的患者采取防治措施，目的是改善症状、降低病死病残 率，同时防止冠心病复发冠心病二级预防的主要措施有两个，一个是寻找和控制危险因素；另一个 是可靠持续的药物治疗二级预防的“ABCDE”J A服用阿斯匹林和血管紧张素转换酶抑制剂J B服用B—受体阻断剂和控制血压丄 C降胆固醇和戒烟J D控制糖尿病和合理饮食丄 E适量运动和接受教育冠心病三级预防是指重病抢救，其中包括康复治疗，预防或延缓冠心病慢性合并症的发生和病人的死亡心绞痛定义：由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征其特点为阵发 性的前胸压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后，可放射至心前区和左上肢内侧，常发生于劳力负荷增 加时，持续数分钟，休息或服硝酸酯制剂后消失。
病因最基本的原因是冠脉粥样硬化引起管腔狭窄和(或)痉挛；诱因劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等临床表现(1) 部位胸骨体中段或上段之后可波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧及无名指和小 指，或至颈、咽或下颌部2) 性质压榨性、闷胀性或窒息性也可有烧灼感，偶有濒死的恐惧感3) 诱因体力劳动或情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等4) 持续时间3〜5分钟，小于15 min(5) 缓解方式停止原来诱发症状的活动或舌下用硝酸甘油体征> 平时一般无异常体征> 心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗、有时出现第四或第三心音奔 马律，可有暂时性心尖部收缩期杂音，第二心音可有逆分裂或出现交替脉等非特异性体征实验室和其他检查1、心电图(1) 发作时心电图(2) 静息心电图(3) 心电图负荷实验(4) 心电图连续监测2、冠状动脉造影 (诊断金标准)★指征：可疑心绞痛而无创检查不能确诊者;内科治疗仍有胸痛，拟行介入或旁路手术；中高危组的不 稳定型心绞痛者★意义：管腔直径狭窄70%〜75%以上会严重影响血供；50%〜70%也有一定意义3、 放射性核素检查 （放射性核素心肌显像、放射性核素心腔造影、正电子发射断层心肌显像4、 超声检查 （超声心动图、冠状动脉内超声显像等）治疗原则 改善冠状动脉的血供减轻心肌的耗氧 治疗动脉粥样硬化一、发作时的治疗1. 休息 停止活动后症状即可消除。
2. 药物治疗 硝酸酯制剂：扩张冠状动脉，增加冠状循环的血流量；扩张周围血管，减少静脉回心血量,减低心脏前后负荷和心肌的需氧常用药：硝酸甘油、硝酸异山梨酯① 硝酸甘油：1—2min内显效 ②硝酸异山梨酯：2—5min显效缓解期的治疗抗血小板药物B受体阻滞剂阿司匹林倍他乐克（不宜应用低血压、支气管哮喘、心动过缓、II度或以上房室导阻滞 注意：小剂量开始，免引低血压，停用时逐步减量，突然停药有诱发心梗的可能钙通道阻滞剂 硝酸酯制剂 调脂药物地尔硫卓 硝酸异山梨酯 他汀类2•介入治疗 主要包括经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA ）及支架植入术3. 外科手术治疗主要是在体外循环下施行主动脉-冠状动脉旁路移植手术4. 运动锻炼疗法 预后▲大多数心绞痛病人发病之后仍能从事一般体力工作，且能存活很多年部分心绞痛病人有发生心肌 梗死或猝死的危险，尤其是不稳定型心绞痛病人▲控制冠心病进展的重要方面是防治冠状动脉粥样硬化急性冠状动脉综合征（ACS）包括：不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高心肌梗死一般护理 疼痛发作时应立即停止正在进行的活动，不稳定型心绞痛病人，应卧床休息必要时吸氧给 予低盐、低脂、高维生素和易消化饮食。
保持排便通畅，避免用力排便病情观察 注意观察病人胸痛的部位、性质、持续时间及缓解方式密切监测生命体征及心电图变化观 察有无心律失常、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死等的发生用药护理 硝酸甘油0.3〜0.6mg舌下含化，1〜2min起效，或硝酸异山梨酯5〜10mg舌下含化，2〜5mi 起效硝酸甘油主要有头痛、血压下降，面红及心悸等不良反应心理护理专人守护病人，予心理安慰，增加安全感指导病人采取放松技术，缓解焦虑和恐惧心肌梗死定义心肌缺血性坏死系在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌 严重而持久地急性缺血而导致心肌坏死临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛，发热白细胞计数和 血清心肌坏死标记物增高及心电图进行性改变心肌病变：J 20〜30分钟开始坏死J 1〜2小时凝固性坏死，间质充血、水肿，肉芽组织形成1〜2周纤维化J 6〜8周瘢痕形成临床表现先兆：50%-81.2%的病人在发病数天有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症 状，以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出心绞痛发作较以往频繁性质较剧持续时间长，硝酸 甘油疗效差，诱发因素不明显及时处理先兆症状，可使病人避免发生心肌梗死。
症状：（前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓右心室 心肌梗死者易发生低血压1 口胸痛为主要症状，发作剧烈而持久■ 程度重，时间长，硝酸甘油不缓解■ 约1/4〜1/3的急性心肌梗死病人无疼痛发作，即无痛型心肌梗死■ 少数表现为休克、急性左心衰J 全身症状：吸收热，38°C左右，1周J 口胃肠道症状：恶性、呕吐，上腹部不适口心律失常：24小时内最多见，多于1~2周内发生，室早最常见1 口低血压、休克：心肌坏死＞40%丄口心力衰竭：急性左心衰32%〜48%严重者可发生肺水肿体征：丄心音常低钝心脏杂音：机械并发症，如二尖瓣乳头肌功能失调、断裂，室间隔穿孔等J 血压多降低丄 心律失常、休克、心衰体征实验室和其他检查• 心电图：定位□特征性改变：ST段抬高性AMI面向心梗区域的导联 ST段明显抬高呈弓背向上型宽而深的Q波（病理性Q波），T波倒置背向心肌坏死区 R波增高，ST段压低和T波直立并增高非ST段抬高AMI 无病理性Q波，有普遍性ST 段压低＞0.1mV，但aVR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置或无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置变化□动态性改变：♦ 超急期：高尖T波，数小时内；♦ 急性期：ST段抬高，数小时后Q波♦ 亚急性期：ST段抬高数日〜2周，回至基线；T波变平。
♦ 慢性期：数周〜数月，T波倒置1. 白细胞增高，粒细胞增高，血沉增快2. 心肌坏死标记物：肌酸激酶（CK） CK-MB： 4h 肌钙蛋白I、T 肌红蛋白：2h丄心肌酶起病高峰恢复丄 CK-MB4h16〜24h3〜4d丄 CK6h24h3〜4d丄 AST6〜12h24〜48h3〜6d丄 cTnl或3〜4h11 〜24h7〜10d丄 cTnT3〜4h24 〜48h10〜14d丄 肌红蛋白2h12h24 〜48h新的AMI诊断指南■ 心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT / I ）■ 并且具有下述一项即可诊断1） 新出现的病理性Q波2） ST-T动态改变3） 典型胸痛症状4） 心脏冠脉介入治疗后并发症* 乳头肌功能失调或断裂J 心脏破裂：常在起病1周内出现；丄 栓塞：见于起病后1—2周J 心室壁瘤：主要见于左心室，心电图ST段持续抬高；丄 心肌梗死后综合征：于心梗后数周至数月内出现，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，可反复发生 心肌梗死治疗原则① 保护和维持心脏功能② 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大③ 及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症治疗一：基本治疗■ 监护和一般治疗：休息、吸氧、监测、护理■ 解除疼痛:度冷丁/吗啡；硝酸制剂 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛■ 消除心律失常 必须及时消除，以免引起猝死VPBs/VT： Lidocaine立即iv Vf:非同 步直流电除颤 缓慢性心律失常:Atropine/起搏抗休克治疗① 扩溶：低右② 血管活性药：应用升压药：多巴胺（0.9%NS30ml+多巴胺200mg微泵输入）、阿拉明、多巴酚 丁胺。
应用血管扩张剂：硝酸甘油（0.9%NS50ml+硝酸甘油30mg=1ml/h=10ug/min）、硝普钠③ 纠正酸中毒，补液④ 无效时，在主动脉内气囊反搏术的支持下，即刻行急诊PTCA或支架植入或急诊CABG治疗心力衰竭洋地黄类药物的应用4 非洋地黄类强心药物的应用血管活性药物的应用ACE1类及B受体阻滞剂类药物 抗心律失常药物的应用其他J 促进心肌代谢药物丄GIK丄 抗凝疗法:低分子肝素、阿斯匹林（首剂300mg,之后75-150mg qd）亠 抗血小板：氯吡格雷:首剂300mg，之后75mg qd心梗的护理（活动）急性期24小时内无并发症， 24h后床卜腹式呼吸协助E¥卜洗漱\床「坐起进餐关节被动运动绝对卧床休息坐椅上活动若无低血压第4天床边活动5到7天若有并发症逐步增加活动适当延长卧床时间再灌注治疗原则： 尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能方法：1. 溶栓治疗 2.介入治疗（PCI）1溶栓治疗对STEMI的患者，只要无溶栓禁忌证，应尽早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心 肌缺血治疗溶栓治疗时间窗口■ 起病时间V12小时，最佳时间V6小时■ 溶栓时间越早，冠脉再通率越高溶栓适应证① 病后6h内，含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不能缓解，心电图至少相邻两个导联ST段抬 高＞0.1mv，年龄W70岁② 发病虽超过6h （6〜18h之间），但胸痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者③ 年龄虽＞70岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者溶栓禁忌证绝对禁忌证① 活动性内出血和出血倾向② 怀疑主动脉夹层③ 长时间或创伤性心肺复苏④ 近期脑外伤和出血性脑血管意外病史⑤ 孕妇⑥ 活动性消化性溃疡⑦ 血压 >20O/120mmHg⑧ 糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病常用药物及用法① 尿激酶：静脉给药，100〜150万U, 30min〜1h滴注完② 重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg1h滴完，再40mg2h滴完Aspirin:300mg氯毗格雷：300mg再通指标：① 胸痛2h内迅速缓解或消失② 2h内抬高的ST段迅速回降>50%或恢复至等电位③ 血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内④ 2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）⑤ 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）再灌注治疗后肝素的应用（无论是溶栓还是PCI后，均需应用肝素治疗） 介入治疗和手术治疗• 直接PCI•补救性PCI• CABG心绞痛与AMI的鉴;别诊断鉴别诊断项目心绞痛急性心肌梗死疼痛1、部位胸骨上、中段后可稍低或上腹部2、性质压榨样或窒息性更剧烈3、诱因劳力、情绪激动不常有4、时限短、15分内长、数小时或1-2天5、频率频繁发作不频繁6、NTG疗效显著无效7、气喘、肺水肿极少常有8、血压升高或无改变常降低，甚至休克硝酸酯的使用方法1、 随身携带，做到随时随地可及2、 保证药物有效J 3、避光保存丄4、如发生心绞痛立即舌下含服■ 若无效可连服3次■ 服后取坐或卧位■ 若3次仍无效则高度怀疑心肌梗死，立即送医院 J 5、不与酒精、咖啡、浓茶同时服用。