工程工程预验收监理单位（章）：总监理工程师：日期：一、工程概况二、竣工预验收经过三、竣工预验收监理结论附一：质量保证资料检查记录表附二：分部和分项工程监理抽检情况汇总表附三：单位工程观感质量监理抽检表附四：监理抽查/见证试验情况汇总及说明附五：竣工预验收遗留的整改问题及商定解决办法附六：竣工预验收小组成员名单及分工表一、工程概况：二、工程预验收经过三、竣工预验收监理结论预验收工作分资料核查、实测实量、外观检查，根据预验收结果，我监理单位拟建议该项目的道路工程、排水工程及桥梁工程质量等级分别为合格详细得分如下：（一）道路工程1、外观检查评分得分为80分；2、实测实量评分得分为80分；3、质量保证资料评分得分为80分；综合评分为：80X0.3+80X0.4+80X0.3=80属合格工程二）排水工程1、外观检查评分得分为80分；2、实测实量评分得分为80分；3、质量保证资料评分得分为80分‘综合评分为：80X0.25+80X0.35+80X0.4=85.5属优良工程三）桥涵工程1、外观检查评分得分为80分；2、实测实量评分得分为80分；3、质量保证资料评分得分为80分综合评分为：80X0.3+80X0.4+80X0.3=83.82属合格工程。
附一：质量保证资料检查记录表序号检查内容检查情况1原材料、预制件质量资料合格证明齐全2工程总体质量综合试验资料齐全3隐蔽丄程验收单齐全4工程质量评定单齐全5质量事故处理单齐全6施工组织设计、技术交底齐全7洽商记录竣工图齐全8测量复核记录齐全9101112核查人：总监理工程师：日期:江苏省建设厅建设监理处监制附二：分部和分项工程监理抽检情况汇总表分部工程名称评定等级合格率分项工程名称评定等级检杳点数合格点数平均合格率道路部分合格车行道合格侧缘石合格排水部分合格排水管合格检杳井合格桥涵部分合格桥合格涵合格填表人：总监理工程师：日期：江苏省建设厅建设监理处监附三：单位工程观感质量监理抽检表序号项目名称标准分加权系数实得分评分1沥青混凝土面层1000.42道路铡缘石1000.23工程人行道1000.24检查井与收水井1000.25排管1000.36市政检杳井1000.37排水回填土1000.28护坡挡墙1000.29下部结构1000.310桥上部结构1000.211涵桥面糸1000.312栏杆人行道1000.213合计道路排水桥涵应得100分，实得分，得分率参加检查人员：总监理工程师：_日期：江苏省建设厅建设监理处监制附四：监理抽查/见证试验情况汇总及说明序号试验名称试验结果1石灰化学分析2粉煤灰3水泥抗压、抗折、稳定性试4验筛分5粗集料筛分6钢材力学性能7［弯沉试验8砼试块强度试验9砂浆试块强度试验10土基压实度试验11二灰碎石抗压强度12二灰碎石压实度13沥青原材试验14沥青含量试验15沥青混合料稳定度说明填表人总监理工程师：日期：江苏省建设厅建设监理处监制附五：竣工预验收遗留的整改问题及商定解决办法序号遗留整改问题解决办法1。
23456•施工单位设计单位建设单位监理单位其它单位单位名称签名日期江苏省建设厅建设监理处监制附六:工程竣工预验收小组成员名单及分工表组别序号姓名单位名称工作内容工程观感质量检查组1市政道路、排水工程外观质量检查234567891011工程实测检查组1工程实测实量检杳23456789工程资料检查组1工程资料检杳23456注：江苏省建设厅建设监理处监制。