2018版非酒精性脂肪性肝病防治指南解读 1 全球非酒精性脂肪性肝病患病率 CholankerilG etal Hepatology 2016Sep 64 3 954 2 亚洲NAFLD患者的自然史 FanJG KimSU WongWS JHepatol2017accepted 正常肝脏 单纯性脂肪肝 NASH 纤维化 肝硬化 肝细胞癌 单纯性脂肪肝年发病率3 4 改变生活方式使60 的单纯性脂肪肝缓解 25 的单纯性脂肪肝并发NASH 3年内纤维化进展NASH很难自发缓解 单纯性脂肪肝和NASH患者每14年和7年纤维化进展一级 至今无肝硬化逆转的报道 亚洲30 50 的NAFLD相关HCC并无肝硬化背景 非肝硬化NASH每年HCC发病率 0 1 3 基本概念 规定肝活检组织学切片大泡或大泡为主的脂肪变累及5 以上肝细胞为脂肪肝 规定男性每周平均饮用乙醇量超过210g 女性为140g 为过量饮酒 NAFLD是IR和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤 疾病谱包括NAFL NASH及其相关肝硬化和HCC 4 基本概念 满足以下3项或3项以上者为代谢综合征 5 筛查推荐意见 肥胖 高TG血症 T2DM和MetS患者需通过肝脏生化和B超筛查NAFLD 鉴于不健康的生活方式在NAFLD发病中起重要作用 疑似NAFLD患者需调查饮食及运动习惯 6 随访推荐意见 鉴于肥胖症 高血压病T2DM和MetS是NAFLD患者疾病进展的危险因素 需加强这类患者代谢 心血管和肝病并发症的监测 合并胰岛素抵抗和 或 腹型肥胖的瘦人NAFLD同样需要定期随访 鉴于NAFLD与T2DM互为因果 建议NAFLD患者定期检测空腹血糖 化红蛋白 甚至做OGTT 以筛查糖尿病 鉴于NAFLD患者心脑血管疾病相关死率显著增加 建议NAFLD患者定期评估心脑血管事件的发病风险 NASH肝硬化患者应该根据相关指南进行胃食管静脉曲张和HCC的筛查 目前尚无足够证据推荐对NAFLD患者筛查结直肠肿瘤 7 诊断和鉴别推荐意见 1 3 慢性病毒肝炎合并NAFLD以及NAFLD合并药物肝损伤 可能会导致更为严重的脏肝损伤 需要客观评估代谢性危险因素在这类患者肝脂肪变和损伤中的作用 通过病理学和 或 影像检测结果发现的脂肪肝者 除需检测肝脏生化指标外还应筛查代谢综合征相关组分 并重视适量饮酒与代谢性危险因素在脂肪肝发病中的交互作用 临床疑诊NAFLD和NASH时 需要排除过量饮酒 基因3型HCV感染 肝豆状核变性 AIH以及药物肝损伤等可致脂肪变的其他 并判断并存CHB等 8 诊断和鉴别推荐意见 2 3 脂肪肝的影像学诊断首选B超检查因可额外的诊断信息 CAP是脂肪肝定量评估的替代工具 NASH的诊断需通过肝活组织检查证实 依据肝细胞脂肪变合并气球样和小叶内炎症 建议根据SAF积分将NAFLD分为单纯性脂肪肝 早期NASH F0 F1 纤维化性NASH F2 F3 以及NASH肝硬化 HOMA IR是评估无糖尿病人群胰岛素抵抗的替代法 有助于体质量正常且无代谢危险因素的隐源性脂肪肝患者NAFLD的诊断 9 诊断和鉴别推荐意见 3 3 血清肝纤维化标志物和评分系统以及脏瞬时弹性测可以用于排除NAFLD患者存在进展期肝纤维化 并可用于监测肝纤维化的进展 这些无创诊断方法即使联用对间隔纤维化和早期肝硬化诊断的准确性也较低 建议肝活检证实 当无创性检测方法不能判断脂肪肝炎或血清生物化学指标异常的病因时 建议用肝活组织检查协助诊断 在将隐源性肝硬化归因于NAFLD肝硬化时需认真排除其他原因 合并MetS T2DM 血清氨基酸转移酶和 或 CK 18持续增高的NAFLD患者NASH的高危人群 建议通过肝活组织检查明确诊断 10 治疗目标 A B C 对于NASH和脂肪性肝纤维化患者还需阻止肝病进展 减少肝硬化 HCC及并发症的发生 次要目标为减少肝脏脂肪沉积 避免因 附加打击 而导致NASH和慢性急性肝功能衰竭 首要目标为减肥和改善IR 预防和治疗MetS T2DM及其相关并发症 从而减轻疾病负担 改善患者生活质量并延长寿命 11 预防和治疗推荐意见 1 3 提倡给NAFLD患者提供包括健康饮食 加强锻炼修正不良行为的生活方式干预指导 中等量有氧运动和 或 阻抗训练均可降低肝脏肪含量 可根据患者兴趣以能够长期坚持为原则选择训练方式 饮食指导应兼顾限制能量摄入 调整膳结构和避免不良膳食行为 12 预防和治疗推荐意见 2 3 CholankerilG etal Hepatology 2016Sep 64 3 954 目前尚未明确保肝药物治疗的最佳程 建议选择1种保肝药物 连续使用1年以上 如果用药6个月转氨酶仍无明显下降则建议改用其他保肝药物 高度疑似NASH或进展期肝纤维化但无活检资料NAFLD患者 也可考虑应用保肝药物治疗 肝活检证实的NAFL患者仅需通过饮食指导及体育锻炼来减轻肝脏脂肪沉积 NASH特别是合并显著肝纤维化患者则需应用保肝药物治疗 目前在我国广泛应用的甘草酸制剂 多烯磷脂酰胆碱 还原型谷胱甘肽 S 腺苷甲硫氨酸等针对肝脏损伤的治疗药物安全性良好 13 NASH阶段是疾病进展的关键 CholankerilG etal Hepatology 2016Sep 64 3 954 14 临床可应用的肝脏炎症治疗药物种类繁多 肝脏炎症及其防治专家共识 中国实用内科杂志 2014 2 152 161 15 异甘草酸镁治疗脂肪肝患者比多烯磷脂酰胆碱更有效 中国实用医刊2016年3月第43卷第6期 90例患者 对照组治疗组各45例 治疗20天 P 0 01 P 0 01 16 甘草酸二铵肠溶胶囊治疗脂肪肝24周后患者血清ALT GGT TC均较多烯磷脂酰胆碱组大幅下降 马巧玉 中华传染病杂志 2009 27 1 55 57 甘草酸二铵肠溶胶囊与多烯磷脂酰胆碱治疗24周后脂肪肝患者血清生化指标下降情况 P 0 01 P 0 01 17 预防和治疗推荐意见 3 3 治疗肥胖 MetS和T2DM的减肥手术可改善NASH患者的肝组织学表现 但目前无足够证据推荐减肥手术治疗NASH NASH相关终末期肝病和细胞癌患者可以进行肝脏移植手术 总体生存率与其他病因肝脏移植相似 但是术后心血相关病死率较高 NAFLD NASH不是肥胖症患者减手术的禁忌 除非有明确的肝硬化 18 疗效评估 A B C 治疗NASH的目标是脂肪性肝炎和纤维化程度都显著改善 至少要达到减轻肝纤维化而脂肪性肝炎不加剧 或者NASH缓解而纤维化程度不加重 定期肝活组织检查至今仍是评估NASH和肝纤维化患者肝组织学变的惟一标准 需综合评估人体学指标 血清生物化以及B型超声等肝胆影像学变化 并监测药物不良反应 从而及时调整诊疗方案 19 随访指标 密切观察患者生活方式 体重腰围和血压的变化 每隔3 6个月复查血生化 糖红蛋白 6 12个月复查上腹部B型超声 血清氨基酸转移酶恢复正常和肝脂肪变消退 即使提示NASH改善也不代表肝纤维化程度不加剧 通过肝脏瞬时弹性成像 MRS MRE动态观察肝脂肪变和纤维化程度在NAFLD疗效评估和新药研发中的作用有待明确 20 ThankYou 21 。