感染病例点评感染病例点评山东大学附属济南市传染病医院山东大学附属济南市传染病医院张照华张照华主任医师主任医师 教授教授 五科主任五科主任病例介绍病例介绍病例介绍病例介绍一般资料一般资料 性别：男 住院次数：1 年龄：43岁 入院时间：2012-05-15 职业：农民 出院时间：2012-10-19 婚姻：已 住院天数：157天病例介绍病例介绍主诉：乏力、纳差、尿色加深1个月现病史：1个月前无诱因出现乏力、食欲下 降，进食量减少1/3，尿色加深呈浓 茶色病后在潍坊市临朐县人民医 院按“肝炎”治疗，具体用药不详症 状无缓解，黄疸迅速加深，转我院病例介绍病例介绍既往史：既往HBV携带13年个人史：生活规律，无烟酒嗜好家族史：父患“脂肪肝”病例介绍病例介绍入院查体：T：36.8，P：92次/分，R：20次/分，Bp：119/78mmHg慢肝面容，神志清楚未见肝掌、蜘蛛痣皮肤巩膜重度黄染心肺未见异常腹平软，无压痛反跳痛肝脾未及，Murphy征阳性肝上界于右锁骨中线第5肋间叩浊，移动性浊音阳性双下肢无水肿扑翼征阴性病例介绍病例介绍化验检查：血常规：WBC：4.94x109/L，N：52.9%，L：35.9%，RBC：5.05x1012/L，HGB：156g/L，PLT：107x109/L。
尿常规：白细胞阴性，潜血阴性，胆红素+大便常规：白细胞阴性，潜血阴性病例介绍病例介绍化验检查：肝功：ALT：820U/L，AST：397U/L，TBIL：400.9mmol/L，DBIL：256.4mmol/L，A/G：29.5/33.1，GGT：338U/L，ALP：183U/L，CH：4.04mmol/LGLU：6.7mmol/L血氨：39.3umol/L生化：正常AFP：365.9ng/ml凝血功能：PT：27s，PTA：32%，FIB：1.54g/L病例介绍病例介绍化验检查：HBV-DNA：4.0 x105copies/mlHBVM：HBsAg：250IU/ml，HBeAg：231.943S/CO，HBcAb11.52病例介绍病例介绍特殊检查：彩超：慢肝，胆囊炎性改变（胆囊壁厚0.6cm，双壁征，壁间网状结构，毛糙），腹水，右侧少量胸腔积液心电图：正常范围心电图上腹部强化CT：1.肝硬化、门脉高压、侧枝循环、腹水；2.胆囊息肉；3.右侧胸腔积液病例介绍病例介绍入院诊断1.病毒性肝炎 乙型 慢性重型2.胆囊炎3.腹水4.胸腔积液病例介绍病例介绍诊疗经过l 阿德福韦酯联合拉米夫定抗病毒治疗。
l头孢曲松抗感染l保肝、利尿、对症支持病例介绍病例介绍n诊疗经过l血浆置换 2012-05-17至2012-05-28治疗3次，治疗前化验：TBIL：442.7umol/L，DBIL：256.3umol/L，ALB：29g/L，PTA：22%治疗后化验：TBIL：446.6umol/L，DBIL：241.2umol/L，ALB：32.7g/L，PTA：27%因联系不到血浆停做病例介绍病例介绍n诊疗经过血浆置换 2012-06-27至2012-07-05治疗3次，治疗前化验：TBIL：524.9umol/L，DBIL：301.3umol/L，ALB：35.7g/L，PTA：36%治疗后化验：TBIL：363.5umol/L，DBIL：220.5umol/L，ALB：33.6g/L，PTA：36%病例介绍病例介绍诊疗经过 入院后在血浆置换过程中化验餐后血糖最高15.1mmol/L，空腹血糖开始正常，后升高，经饮食控制，空腹8.4mmol/L，餐后19.7mmol/L，诊断糖尿病，加格列齐特控制血糖空腹 7.7，餐后11.1）病例介绍病例介绍诊疗经过 入院3天后Murphy征，继续抗感染治疗至入院第30天（2012-06-13），停头孢曲松。
同日加用氢化可的松琥珀酸钠减少免疫损伤病例介绍病例介绍诊疗经过 入院第44天（2012-06-27)，患者出现Murphy征阳性，胆囊炎复发，加头孢曲松抗感染治疗，治疗至入院第87天(2012-08-09)，感染控制，停头孢曲松病例介绍病例介绍诊疗经过 期间于2012-07-04化验血常规WBC：1.96x109/L,N：0.9x109/L，加地榆升白片治疗2012-07-06科内病例讨论同意胆囊炎诊断及治疗病例介绍病例介绍诊疗经过 入院第119天（2012-09-10），患者出现体温37.3，伴咽痛、吞咽困难，查体咽部充血，WBC：7.98x109/L，N：74.2%，L：14.7%u诊断上呼吸道感染，加用青霉素抗感染治疗治疗3天，症状、体征消失，停青霉素病例介绍病例介绍诊疗经过 入院第129天（2012-09-20），患者因自行在外购粉状中药，成分不详，经鼻吸入，出现鼻塞、恶心、呕吐，鼻腔内流出黄色水样分泌物，双侧面颊水肿，CT提示：右下肺病变，符合炎症CT表现，右侧少量胸腔积液，右下肺部分肺不张加头孢曲松防止继发感染入院第149天（2012-10-10），症状消失，胸片：右肺纤维灶，停头孢曲松。
病例介绍病例介绍出院诊断1.病毒性肝炎 乙型 慢性重型2.胆囊炎3.腹水4.胸腔积液5.糖尿病6.上呼吸道感染病例介绍病例介绍感染诊断1.胆囊炎2.上呼吸道感染院感日期 2012-09-10n院感诊断 上呼吸道感染n院感转归 治愈急性胆道系统感染的急性胆道系统感染的诊断诊断和治疗指南和治疗指南(2011版版)_中华医学会外科分会肝胆学组中华医学会外科分会肝胆学组诊断依据诊断标准症状和体征 右上腹疼痛（可向右肩背放射），Murphy征阳性、右上腹包块/压痛/肌紧张/反跳痛全身反应发热，C反应蛋白升高（30mg/L）,白细胞升高影像学检查 超声、CT、MRI检查发现胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊颈部结石嵌顿、胆囊周围积液等表现注：确诊急性胆囊炎：症状和体征及全身反应中至少各有1项为阳性；疑似诊断：仅有影像学证据支持上呼吸道感染（院感诊断）临床诊断：发热（大于等于38超过两天），有鼻咽、鼻旁窦和扁桃体等上呼吸道急性炎症表现病原学诊断：临床诊断基础上，分泌物涂片或培养可发现有意义的病原微生物说明：必须排除普通感冒和非感染性病因（如过敏等）所致的上呼吸道急性炎症 下呼吸道感染患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一：1.发热 2.白细胞总数和（或）嗜中性粒细胞比例增高 3.X线显示肺部有炎性浸润性病变重肝预防用药重肝预防用药对于重症肝炎患者，重度腹水或服用激素的情况下，可给予预防性应用抗菌药物。
首选三代头孢菌素，疗程根据患者病情而定济南市传染病医院抗菌药物临 床应用指导意见病例点评病例点评诊断依据药物选择剂量用法疗程停药指征病原学检查病例点评病例点评胆囊炎诊断依据u症状体征 黄疸，Murphy征阳性u全身反应 无发热 血常规：WBC：4.94x109/L，N：52.9%，L：35.9%u彩超：胆囊壁厚0.6cm，双壁征，壁间网状结构，毛糙病例点评病例点评胆囊炎药物选择：头孢曲松u作用机理：抑制细菌细胞壁的生成而达到杀菌的目的属繁殖期杀菌药u生物学效应：对肠杆菌科细菌有强大活性血药峰浓度（Cmax）约于2小时后达到，血消除半衰期(t1/2b）为7.1小时头孢曲松在人体内不被代谢，约40%的药物以原形自胆道和肠道排出，60%自尿中排出u毒性、不良反应：注射部位局部反应皮疹、瘙痒、发热、支气管痉挛和血清病等过敏反应头痛或头晕腹泻、恶心、呕吐、腹痛、结肠炎、胀气、味觉障碍和消化不良病例点评病例点评胆囊炎剂量用法u2g iv qdu溶剂：5%葡萄糖注射液病例点评病例点评胆囊炎停药指征 总胆红素水平下降，Murphy征转阴病例点评病例点评胆囊炎疗程u首次疗程30天？u复发后疗程43天？病例点评病例点评胆囊炎病原学检查 缺如病例点评病例点评上呼吸道感染诊断依据u症状体征 体温37.3，伴咽痛、吞咽困难，咽部充血。
u化验检查 WBC：7.98x109/L，N：74.2%，L：14.7%病例点评病例点评上呼吸道感染药物选择 注射用青霉素钠u作用机理：干扰细菌细胞壁的合成 u生物学效应：吸收较快，1530min达血药峰浓度青霉素在体内半衰期较短，主要以原形从尿中排出u毒性、不良反应：人类只有细胞膜无细胞壁，故对人类的毒性较小过敏反应发生率最高可达5%10%病例点评病例点评上呼吸道感染剂量用法u480万U iv drip q12hu溶剂：生理盐水病例点评病例点评上呼吸道感染停药指征u症状体征上呼吸道症状、体征消失u化验检查 血常规：WBC：3.07x109/L，N：50.7%，L：34.1%病例点评病例点评上呼吸道感染疗程 3天病例点评病例点评上呼吸道感染病原学检查缺如病例点评病例点评防止肺部继发感染用药依据u症状：鼻塞、恶心、呕吐，鼻腔内流出黄色水样分泌物，双侧面颊水肿u特殊检查：CT提示：右下肺病变，符合炎症CT表现，右侧少量胸腔积液，右下肺部分肺不张病例点评病例点评防止肺部继发感染药物选择：头孢曲松u作用机理：抑制细菌细胞壁的生成而达到杀菌的目的属繁殖期杀菌药u生物学效应：对肠杆菌科细菌有强大活性。
血药峰浓度（Cmax）约于2小时后达到，血消除半衰期(t1/2b）为7.1小时头孢曲松在人体内不被代谢，约40%的药物以原形自胆道和肠道排出，60%自尿中排出u毒性、不良反应：注射部位局部反应皮疹、瘙痒、发热、支气管痉挛和血清病等过敏反应头痛或头晕腹泻、恶心、呕吐、腹痛、结肠炎、胀气、味觉障碍和消化不良病例点评病例点评防止肺部继发感染剂量用法u2g iv qdu溶剂 5%葡萄糖注射液病例点评病例点评防止肺部继发感染疗程 20天病例点评病例点评防止肺部继发感染停药指征 症状消失，胸片：右肺纤维灶病例点评病例点评本例感染危险因素分析重型肝炎肝硬化糖尿病免疫抑制剂粒细胞减少动静脉插管其他体会与探讨重型肝炎继发感染的机制免疫缺陷 1.网状内皮系统损伤 2.补体减少或损伤 3.吞噬作用损伤，kupffer细胞数量和功能下 降 4.低蛋白血症 5.免疫紊乱或自身免疫作用细菌异位 肠道细菌过度生长、肠道菌群失调 肠道通透性增加 肠道黏膜免疫功能减退 肠蠕动减弱重型肝炎继发感染的机制医源性因素 广谱抗菌素的应用 激素的使用 插管 放液穿刺术重型肝炎继发感染的特点临床不典型，与非感染性症状不易区分机会性致病菌、少见菌、种类多感染部位和病原菌有时很难明确探讨探讨重型肝炎伴腹水患者抗菌素使用：SBP发生机制：1.消化功能紊乱，肠道菌群分布上移。
2.肠粘膜充血、水肿、糜烂，细菌可通过肠壁进入腹腔3.肝内外有较多短路，含菌门脉血不经Kupffer细胞吞噬虑菌4.免疫缺陷：补体水平、网状内皮系统、白细胞功能、腹水的调理活性下降乙型肝炎基础和临床骆抗先探讨探讨重型肝炎伴腹水患者抗菌素使用：SBP诊断治疗u大多症状轻微，约10%患者无症状u部分患者无腹部体征：腹水使腹膜刺激症状缓和，患者衰竭局部反应迟钝u诊断取决于医生警惕性u三代头孢85%有效且安全乙型肝炎基础和临床骆抗先如何正确处理如何正确处理临床面临巨大挑战临床面临巨大挑战早期识别，重症感染？！如何选择抗生素？开始就正确很重要！由于继发感染可加重重型肝炎、肝衰竭的病情，增加病死率，因此，重型肝炎患者抗生素的使用采取降阶梯治疗策略可能更为适宜抗生素应用过度？还是不足？Sarin S报道，预防性使用喹诺酮类1年，可降低肝硬化病死率及腹水发生率临床上，重型肝炎一旦发生感染病情迅速恶化，病死率高现象多见感染存在是造成高胆红素血症持续存在和顽固性腹水的主要原因过早停用抗生素，重型肝炎继发感染易于复发 重型肝炎、肝衰竭的抗感染治疗应有别于一般的感染治疗：强力、快速清除病原是关键！Sarin S,Am J Gastroenterol.2009病例小结病例小结第1次应用抗生素第2次应用抗生素第3次应用抗生素第4次应用抗生素感染是重型肝炎、肝衰竭的严重并发症之一继发感染可以发生于机体不同的器官组织，临床上以腹腔感染和肺部感染多见真菌感染后果严重，应予以高度重视继发感染的早发现、早诊断、早治疗，是降低重型肝炎病死率的关键治疗开始正确选择抗生素非常重要，降阶梯治疗策略可能更有利重型肝炎、肝衰竭抗感染治疗持续时间宜长探讨 谢谢！。