船舶名称单位邮编联系船舶防污文书申请书年月日申请单位单位地址受理日期耐称 iwi略□ □□□□□□□ 货 机 处 Q口 时 □ □□□□帧«却 Da+DW保 却 损况 情 料 资 请 申已交 应交已交 应交口 口11 O麺口 财口 油据 02单M 口 釦口 00据柵口 師口 O三 04式口 口 份 三 式一口 口口 口 份三 式 (-口 口口 口口 口O11口 口口*>数咲口 両占" W地 接歐 13州M口 射口口 口5口 口16• • 注 备日 月 年 人 审 初日 月 年 人 审 复日 月 年• • 人 比 扌 审申办人备注：船舶申请应在船舶名称上加盖船章，船公司申请应在申请单位上加盖单位公章审批 意见。