心脏瓣膜病 ValvularHeartDisease 1100 心脏瓣膜 2100 心脏血流动力学示意图 3100 心脏瓣膜病 概念 瓣膜结构 瓣叶 瓣环 腱索 乳头肌 的功能或结构异常导致瓣口狭窄及 或 关闭不全 病因 炎症风湿性炎症最常见 粘连样变性 先天性畸形 缺血性坏死 4100 二尖瓣疾病 二尖瓣狭窄MitralStenosisMS 5100 二狭病因和病理 病因 最常见为风湿热 女性多见其他 瓣环钙化 先天性发育异常 结缔组织病 多发性骨髓瘤病理 瓣叶纤维化 增厚 僵硬 钙化交界处瓣叶游离缘粘连腱索或乳头肌融合 增厚 缩短 6100 二狭病理 7100 二狭病理生理 狭窄正常轻中重瓣口面积 cm2 4 62 1 51 1 5 1 0 8100 二狭病理生理 左房压力 三部曲 肺循环压力 右心室压力 9100 右心室增大与右心衰竭 肺动脉高压 左房增大 左房压力增高 MS MS主要累及左心房与右心室 10100 二狭临床症状 呼吸困难 1 劳力性呼吸困难2 静息时呼吸困难3 阵发性呼吸困难4 端坐呼吸5 急性肺水肿 瓣口面积 1 5cm2始症状明显 11100 二狭临床症状 咯血 1 鲜血 支气管静脉破裂 2 血性痰 微血管破裂 3 粉红色泡沫痰 急性肺水肿 4 暗红色血 肺梗死伴咯血 咳嗽 支气管粘膜淤血和左房增大声嘶 扩大左房压迫左喉返神经 12100 二狭临床体征 二尖瓣面容二狭的心脏体征肺A高压和右室扩大的心脏体征 13100 视 心尖搏动正常或不明显心触 心尖部可触及舒张期震颤脏叩 典型者呈梨形改变体听 心尖部 亢进 开瓣音 心尖征部隆隆样舒张期杂音 P 亢进 分裂 Graham Steell杂音 三尖瓣区收缩期吹风样杂音 14100 注释 GrahamSteell杂音 肺动脉扩张引起肺动脉瓣相对关闭不全 产生的舒张期杂音 听诊为递减 吹风样或叹气样舒张期杂音 在胸骨左缘第二肋间最清楚 15100 二狭辅助检查 心电图电轴右偏 右心室肥厚 重度二尖瓣狭窄可有 二尖瓣 波 可表现为心房纤颤 16100 二尖瓣 波 17100 心电图示心房纤颤 P波消失 心律绝对不规整心电图还提示右室肥厚 电轴右偏 侧壁导联S波深大 心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示MS的可能性大 Xiangya 3ECG 18100 二狭辅助检查 X线检查左心房增大 左心腰变直 主动脉结缩小 肺动脉干扩张 右心室扩大 右心缘有双心房影 右前斜位增大的左房压迫食管下段后移 肺淤血 19100 心脏大血管基本病变 左心房增大 主要发生在体部 向后 右 左 及上增大后前位 双心房影 双弧征 左心缘第三弓 左心耳增大右前斜位 食管左心房压迹增深轻度 食管前壁受压中度 食管前后壁均受压重度 食管明显后移左前斜位 心后上缘隆起 左支气管受压抬高 20100 风湿性心脏病二尖瓣狭窄的X线表现 前后位胸片心影右缘扩大左心耳扩大形成左心缘的局部膨隆 21100 风湿性心脏病二尖瓣狭窄的X线表现 22100 胸片后前位 左图 示两肺郁血 两肺门大而模糊 心脏如梨状 心尖位于横膈之上 肺动脉段及左心耳段均膨出 主动脉球大小如常 左侧位 右图 示食管左心房段有明显压迹 食管与心后缘间有一透亮三角区 表明无左心室增大 23100 二狭辅助检查 超声心动图 M型 二尖瓣前叶活动双峰消失 舒张早期形成E峰 形成城墙样改变 二尖瓣前后叶同向运动 24100 25100 二狭的诊断及鉴别诊断 诊断鉴别诊断 相对性二尖瓣狭窄 重度贫血 左向右分流先心 甲亢等 Austin Flint杂音 严重主闭 左房粘液瘤 杂音多随体位变动 心尖部舒张期隆隆样杂音 X线 心电图示左心房增大 超声心动图特征 26100 复习 心脏粘液瘤 最常见的心脏原发性肿瘤 多属良性 恶性者少见 可发生于所有心脏的心内膜面 95 发生于心房 约75 位于左心房 临床上常因瘤体堵塞二尖瓣口 导致二尖瓣口狭窄或关闭不全 粘液瘤可发生于任一年龄 最常见于中年 以女性多见 临床表现 本病的临床表现取决于肿瘤的部位 大小 性质及蒂的有无和长短 一 梗阻症状早期常有心悸 气短 运动耐力减低 左心房粘液瘤如梗阻肺静脉或二尖瓣口可产生酷似二尖瓣病变的肺瘀血症状 右房粘液瘤如梗阻腔静脉 三尖瓣口可出现与心包积液相似的症状 梗阻症状有随体位变动而发作的特点 二 栓塞 三 全身症状主要有发热 血沉增快 贫血 体重减轻及血清 2 球蛋白异常增高 二狭的并发症 心房颤动 常见 相对早期发生急性肺水肿 重度MS的严重并发症右 充血性 心力衰竭 发生率20 栓塞 晚期常见并发症感染性心内膜炎 较少见肺部感染 常见 28100 二狭的治疗 内科治疗预防链球菌感染和风湿热复发劳逸结合大咯血坐位 镇静 利尿剂急性肺水肿处理大致与急性左心衰所致肺水肿相似 不同之处 避免用扩小A药 正性肌力药无益 仅当 伴心室率快时用 预防栓塞 华法林 29100 二狭的治疗 心律失常 心房颤动 AF 胺碘酮 心律平预防恢复窦律 控制室率 预防血栓 血流动力学稳定者 控制室率 血流动力学不稳定者 电复律 1年 LA径 60mm 无高度或完全性A VB和SSS 电复律或药物转复 前3W后4W抗凝 不宜复律 复律失败或转复后不能维持窦律而心室率快者 控制室率 静息时70次 分左右 活动时90次 分左右 慢性 长期抗凝 INR 治疗目的 急性房颤 慢性房颤 30100 注释 房颤分类 阵发性房颤 持续性房颤及永久性房颤阵发性房颤 指持续时间7d的房颤 一般不能自行复律 药物复律的成功率较低 常需电复律 永久性房颤 指复律失败不能维持窦性心律或没有复律适应证的房颤 31100 二狭的治疗 右心衰 限盐 利尿 强心为主介入治疗 中重度MS瓣膜弹性良好瓣叶无明显钙化心功能II III级左室无明显扩大心腔内无血栓 32100 经皮球囊成形术 33100 经皮球囊成形术 34100 PBMV术的优点 创伤小痛苦少不输血不开胸不全麻 恢复快可重复住院时间短不需长期服用抗凝药 35100 外科治疗中重度MS心功能II或II级以上瓣口面积 1cm2有体循环栓塞史 36100 二尖瓣疾病 二尖瓣关闭不全MitralIncompetenceMI 37100 二闭病因和病理 分类 急性 慢性瓣叶 风湿 粘液样变 心内膜炎等瓣环 退行性变 瓣环钙化等腱索 纤维化 增厚 僵硬 钙化乳头肌 缺血 坏死 38100 二尖瓣脱垂病理 39100 二闭病理生理 急性 血流返流至LA 充盈LV 前负荷 LV LA压 肺淤血 肺水肿慢性 持续前负荷 Frank Starling机制代偿 失代偿 左心衰 LA压和LV舒张末压 肺淤血 肺动脉高压 右心衰 40100 二尖瓣狭窄 病理生理 左房 左室容量负荷过重 二尖瓣关闭不全 肺淤血 肺水肿 41100 二闭临床症状 急性 轻度 劳力性呼吸困难严重 急性左心衰 肺水肿 休克慢性 轻度无症状心排量减少 出现乏力严重代偿期长 肺淤血症状晚 42100 二闭临床体征 慢性心尖搏动增强 心界向左下扩大心音可有S1 或正常S2分裂 严重返流时心尖区有S3 二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音 心脏杂音心尖区全收缩期吹风样杂音 心尖区最响 向左腋下传导 典型二尖瓣脱垂 喀喇音 收缩晚期杂音腱索断裂 收缩期杂音如海鸥鸣或乐音性前叶关闭不全 左腋下及左肩胛区传导后叶关闭不全 胸骨左缘和心底部传导 43100 二闭临床体征 急性心尖搏动增强 P2亢进 心尖区闻及S4心尖区收缩期杂音低调 呈递减型 响度较慢性低 严重返流时有心尖区S3和短促舒张期隆隆样杂音 44100 二闭辅助检查 急性MR 慢性MR 心影多正常明显肺淤血征 左房左室增大晚期肺淤血征 线检查 45100 急性MR 肺水肿X线征象 46100 胸正位 左图 示两肺充血 肺门大而模糊 心脏以左心室扩大为主 心尖下沉 侧位 右图 示食道左心房段有明显压迹及后移 47100 二闭辅助检查 心电图急性者可正常或窦速慢性者可有左心室肥厚和非特异性ST T改变 房颤常见 超声心动图收缩期返流束轻 局限于二尖瓣环附近中 达到左房腔中部重 达心房顶部 贯穿整个心房 48100 49100 核素心室造影比较左 右室容积心导管确诊评价 50100 二闭的诊断 急性MR 慢性MR 病史 症状 杂音X线明显肺淤血超声心动图确诊 心尖部典型杂音X线LA LV增大超声心动图确诊 51100 二闭的鉴别诊断 鉴别诊断生理性杂音 I II级相对二尖瓣关闭不全 左室扩大室间隔缺损 全收缩期杂音主动脉瓣狭窄三尖瓣关闭不全 右室扩大 52100 注释 杂音强度 收缩期杂音分为六级 舒张期杂音不分级 1级 杂音弱 仔细听诊才能听到 不伴震颤 2级 较易听到弱杂音 不伴震颤 3级 中等响亮的杂时 可有震颤 4级 较响亮的杂音 有震颤 5级 很响亮的杂音 听诊器离开胸壁时听不到 伴明显震颤 6级 极响 听诊器离胸壁尚有一段距离亦可听到 伴强烈震颤一般2 6级以下的收缩期杂音多为功能性 3 6以上者多为器质性 53100 二闭并发症 心房颤动 见于3 4的慢性重症MI感染性心内膜炎 较MS常见体循环栓塞 较MS少见左心衰竭 54100 二闭治疗 内科治疗急性治疗目的降低肺静脉压 增加心排血量 纠正病因 扩张小动静脉 如硝普钠 和快速利尿 减轻心脏前后负荷 减轻肺淤血 减少返流 增加心排血量 外科治疗是根本措施 55100 二闭治疗 慢性内科 预防IE 风湿热 无症状不需治疗 定期随诊 处理同MS 控制心室律 抗凝 CHF限盐 强心 利尿 ACEI 56100 外科治疗药物治疗无效 左室功能进行性恶化心功能II级 左室收缩末期容量指数 30ml m2心功能III IV级 57100 主动脉瓣疾病 主动脉瓣狭窄AorticStenosisAS 58100 主狭病因和病理 风心病先天性畸形二叶瓣畸形退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄 59100 主动脉瓣狭窄病理 60100 主动脉瓣钙化 61100 先天性二叶瓣畸形 62100 主狭病理 正常成人主动脉瓣口面积 3cm2 1 0cm2 跨瓣压 H 才出现症状跨瓣压差 20mmHg可诊断 1 0cm2 轻度狭窄1 0cm2 0 75cm2 中度狭窄 0 75cm2 重度狭窄 主要代偿方式 左室壁进行性 向心性肥厚 瓣口 63100 主动脉瓣狭窄 PIC 心脏性猝死 冠状动脉及脑动脉血流减少 AS 左心衰竭 左心室向心性肥厚 左室射血负荷增加 64100 主狭临床症状 症状 三联征 呼吸困难 90 晚期肺淤血常见 心绞痛 60 运动诱发 晕厥 30 脑缺血引起 65100 主狭临床体征 心音 S1正常 S2逆分裂 可闻及明显的S4杂音 为吹风样 粗糙 递增 递减型 伴震颤其他 收缩压和脉压均下降LV扩大 心界向左下移位 66100 主狭辅助检查 线检查心影正常或左室增大 左房可轻度增大 升主动脉根部狭窄后扩张 侧位透视主动脉瓣钙化 晚期有肺淤血征象 67100 主动脉瓣狭窄 心影正常或呈主动脉型 左室增大多数患者升主动脉中段局限性扩张主动脉瓣区可见钙化升主动脉及左室搏动有不同程度增强 68100 主狭辅助检查 超声心动图 69100 主狭辅助检查 心电图左室肥厚伴ST T改变和各种心律失常 70100 主狭诊断 典型杂音 超声心动图 病因诊断 主动脉瓣狭窄 关闭不全 二尖瓣病变 风心病单纯主动脉瓣狭窄65岁 退行性老年钙化性病变 71100 主狭鉴别诊断 鉴别诊断先天性主动脉瓣上狭窄 杂音在胸骨右缘2肋间先天性主动脉瓣下狭窄 常闻S4肥厚梗阻型心肌病 杂音胸骨左下缘与心尖最响 72100 主狭并发症 心律失常房颤 传导阻滞 室性心律失常心脏性猝死心力衰竭其他体循环栓塞 感染性心内膜炎 胃肠道出血 73100 主狭治疗 目的 缓解症状 观察进展 择期手术措施 内 外科治疗 预防感染性心内膜炎无症状定期复查心房颤动尽可能复律心绞痛小量应用硝酸酯类和钙拮抗剂心力衰竭 PBAV外科治疗 限盐 洋地黄 慎用利尿剂 避免小动脉扩张剂和 受体阻滞剂 晕厥 心绞痛 左心衰 跨瓣压 50mmHg 瓣口 0 75cm2或 0 5cm2 m2 74100 主动脉瓣疾病 主动脉瓣关闭不全AorticIncompetenceAI 75100 主闭病因和病理 急性 感染性心内膜炎主A夹层外伤人工瓣膜瓣周漏 慢性 主动脉瓣叶疾病 2 3为风心病 主动脉根部扩张 76100 主闭病理 77100 主闭病理生理 急性慢性 血流返流入LV LV容量负荷 LV舒张压 LA压增高 肺淤血肺水肿 慢性容量负荷 心肌重塑 左心室能较长期维持正常心排血量 代偿期 左心衰竭 失代偿 78100 主闭临床症状 急性轻者无症状 重者胸痛 急性左心衰 低血压慢性心悸 胸痛 头颈部强烈搏动感 左心衰 79100 主闭临床体征 慢性血管周围血管征 收缩期搏动心尖搏动抬举性 向左下移动心音S1减弱 S2减弱或缺如 呈单一性 心尖区S3心脏杂音舒张期杂音 心底部收缩期喷射音 Austin Flint杂音 80100 注释 周围血管征 主要见于主动脉瓣关闭不全 甲亢 严重贫血等脉压增大的疾病 1枪击音 正常时在颈动脉或锁骨下动脉可听到相当于第一心音与第二心音的两个声音 而在其他动脉处听不到 在病理情况下将听诊器的胸件轻放在患者的肱动脉或股动脉处 可听到 Ta Ta 的声音称为枪击音 81100 注释 2水冲脉 waterhammerpulse 水冲脉也叫做陷落脉 速脉或Corrigan脉 检查时将患者手臂抬高过头并紧握其手掌腕面 可感到患者脉搏骤起骤降 急促有力 尤如水浪冲过 故称为水肿脉 82100 3Duroziez双重杂音 以听诊器鼓型胸件稍加压力于股动脉 可闻及收缩期和舒张期双期吹风样杂音4毛细血管搏动征 用手指轻轻压病人指甲末端或以玻片轻压病人口唇粘膜 可使局部发白 当心脏收缩时 局部颜色随心动周期发生有规律的红白交替改变 5DeMusset征 点头征 指头部和心动周期一致的规律性点头运动 注释 83100 Austin Flint杂音 严重主动脉瓣关闭不全时 在心尖部所闻及的舒张中晚期隆隆样杂音 产生机制 重度主动脉瓣反流 左室舒张压快速上升 二尖瓣舒张中晚期处于半关闭状态 引起功能性二尖瓣狭窄 84100 主闭辅助检查 线检查急性肺淤血 肺水肿征 可见到原主动脉根部扩大或主动脉夹层 心脏大小正常慢性左室 左房增大 主动脉弓扩张 85100 86100 主动脉瓣关闭不全 87100 主闭辅助检查 心电图非特异性ST S改变超声心动图舒张期二尖瓣前叶或后叶或室间隔高频扑动 是主动脉关闭不全的可靠诊断征象 但敏感性只有43 多普勒UCG高敏感 准确 88100 彩色多普勒血流显像确定主动脉瓣反流 主A瓣 89100 主闭诊断及鉴别诊断 典型舒张期杂音 周围血管征 诊断超声心动图 确诊主A瓣舒张期杂音与MS时Graham steell杂音相鉴别左缘抬举样搏动 P2亢进Austin Flint杂音与器质性MS的舒张期隆隆样杂音相鉴别前 紧随S 后 S 后 紧随开瓣音后 S 90100 主闭治疗 内科治疗 利尿剂 抗感染 ACEI 正性肌力药外科治疗 根本措施人工瓣膜置换应在发生不可逆左室功能损害之前进行 91100 其它瓣膜病自学要点 心脏听诊有相应的杂音 超声心动图可确定诊断三尖瓣狭窄少见 多与其它瓣膜损害并存三尖瓣关闭不全极其多见 多为相对性 非三尖瓣本身病变所致 需稍加注意肺动脉瓣狭窄多为先天性肺动脉关闭不全亦多为相对性 92100 多瓣膜病 多瓣膜病 同时累及 个瓣膜的疾病 也称联合瓣膜病 一种病因损害多个瓣膜 一个瓣膜损害容量或压力负荷过重 继发近端瓣膜功能损害 多种病因损害不同瓣膜 93100 病理生理 严重损害掩盖轻度损害 近端瓣膜损害较显著 总血流动力学异常明显 94100 常见多瓣膜病 MS AI MS AS AS MI AI MI 三个瓣膜病变 MS TI或MS PI 95100 治疗 内科治疗 同单瓣膜病手术治疗 主要措施 96100 人工心脏瓣膜置换术 生物瓣使用年限有限10年左右器械瓣需终身抗凝治疗 97100 机械瓣置换 生物瓣置换 98100 ThankYou 99100 。